Onderstaand formulier s.v.p. uitprinten en opsturen naar:

Ledenadministratie CCN afdeling Nijmegen
p/a Nessy van Gisteren
H.Freezerlaan 68
6532 SM Nijmegen
024 3540714
E-mail: Secretariaat@ccnafd-nijmegen.nl

Naam

Voornaam

Voorletters

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon (vast)

Telefoon (mobiel)

Emailadres